一位32歲的中國年輕媽媽，一個百萬分之一較低概率的脊索瘤病人，兩次手術后不到半年多就復發(fā)，心灰意冷之時她選擇遠赴法國治療。

　　經過多方咨詢考察后，她選擇找INC的國際神經外科聯(lián)合會（WFNS）顱底手術委員會主席法國Sebastien Froelich（福洛里希）教授做手術，患者復雜的病情，在福洛里希教授主刀下，腫瘤基本達到了全切，手術完成的很順利。

　　顱頸交界區(qū)腫瘤手術治療策略分析，腫瘤的旁正中部分可以通過經鼻內鏡手術切除。樞椎齒狀突周邊腫瘤（A和D處紅色圓圈）、侵犯硬膜內部分的腫瘤與后循環(huán)接觸（B和E處藍色圓圈）和先前乙狀竇后入路手術的粘連（C和F處黃色圓圈），這些部位的腫瘤更適合二期遠外側開顱手術。

　　手術后患者在Froelich教授的建議下，前往法國居里癌癥研究所質子中心接受了目前新興的也是效果較為肯定的質子治療（總計70.2Gy）。術后3年患者嚴格定期隨訪，她的脊索瘤未出現(xiàn)復發(fā)進展。一直以來以高復發(fā)率讓神經外科醫(yī)生“頭疼”的脊索瘤能達到如此的治療效果，可以說是成功的案例了。

　　為什么脊索瘤治療要手術聯(lián)合質子治療

　　脊索瘤是一種少見的中軸骨腫瘤（rare bone tumors of the axial skeleton），被認為是由原始脊索殘余的惡性轉變引起的。它們以每年每10萬人<0.1，占全部骨性癌的5%。它們位于顱骨、脊柱和骶骨的頻率大致相同。脊索瘤較常發(fā)生在50歲的成年人身上，這些腫瘤中只有不到5%發(fā)生在兒童身上。當這種情況發(fā)生時，它們表現(xiàn)出男性的偏好。顱底脊索瘤每年影響1/100萬人，占全部顱內腫瘤的0.15%。為局部進襲性浸潤性腫瘤，多位于斜坡。顱內脊索瘤表現(xiàn)為視覺障礙、頭痛、顱神經麻痹，很少有內分泌疾病。在大多數(shù)患者中，較順利的初始腫瘤切除術后加高劑量輔助電離輻射是一線治療策略。目前，對于較小體積的殘余脊索瘤或復發(fā)性脊索瘤，如果無法進行輔助切除，建議采用立體定向放射外科(SRS)治療。

　　因此，為了成功治療脊索瘤，脊索瘤患者通常采用多模式治療，包括化療、整體手術切除和輔助放療。

　　1手術：

　　對于任何部位的脊索瘤，手術質量都是影響患者預后的關鍵因素(IV級證據(jù)，C級)。顱底脊索瘤優(yōu)選手術治療，手術切除程度與預后高度相關。但因其起病隱匿，患者有癥狀就診時腫瘤體積已經很大，又多位于顱底中央，與重要神經、血管關系密切，全切率低、并發(fā)癥高，是顱底外科較具挑戰(zhàn)的疾病之一。如果腫瘤全切除困難，則手術的目的為解除腫瘤對腦干和視路的壓迫，縮小腫瘤體積，為提高后續(xù)放療的療效奠定基礎(V級證據(jù)，A級)。

　　2放療：

　　圍手術期放療通常能更好地控制腫瘤，好轉患者預后。在脊索瘤的治療中，文獻中提到使用外放療，包括粒子和光子治療，以降低局部復發(fā)的風險。脊索瘤對高劑量的輻射有反應，因此，質子束治療對這種類型的腫瘤是適用和合適的。數(shù)據(jù)庫和隊列研究顯示，劑量>70 Gy時有劑量反應，且與質子束治療的生存率提高有關。

　　雖然碳離子治療具有相同的布拉格峰現(xiàn)象，但它具有比質子束治療更高的電離特性。因此，以更大的相對生物合適性(RBE)提供輻射的能力導致更合適的惡性細胞損害。這類療法在文獻中被描述為放療抵抗性惡性腫瘤(如脊索瘤)的一種恰到好處的（providential tr）治療方法，盡管它在實踐中僅在國際范圍內的少數(shù)診所中應用，需要注意的是，由于脊索瘤通常與敏感的神經血管組織相鄰，高LET顆粒的分離對器官保留的好處較少，因此它可能不適用于全部情況。

　　近年來，光子放射治療是脊索瘤治療中較常用的放射治療形式之一，它包括傳統(tǒng)的分割放射治療、大分割放射治療和其他放射外科技術。該手術也被證明可以好轉患者的整體預后，通常用于原發(fā)性手術切除失敗的患者，作為控制邊緣復發(fā)的一種方法，而不是進行額外的手術。

　　考慮到放射治療的療效，脊索瘤患者術后接受放射治療后的3年、5年和10年總生存率已有報道。

　　接受常規(guī)放療(CRT)的患者3年總體預期壽命為70%；接受立體定向放療(SRT)的患者為92%；接受質子束治療的患者預期壽命為89%，而接受碳離子治療的患者術后三年總生存率為93%。

　　接受CRT的患者5年生存率為46%;接受SRT的患者5年總生存率為81%；術后接受質子束治療的患者為78%，接受碳離子治療的患者為87%。接受CRT的患者10年總體預期壽命為21%；術后接受立體定向放療的患者10年生存率為40%；

　　術后使用質子束治療的患者10年后總生存率為60%，而接受碳離子治療的患者10年后總生存率為45%。

　　關于質子治療

　　質子治療，是一種類型的外部照射使用的電離輻射的。在質子治療，醫(yī)務人員使用粒子加速器加速質子束擊打目標腫瘤。這些帶電粒子損害癌細胞的DNA，通過阻止細胞再生來殺死腫瘤。由于高度的分裂和低下的修復受損DNA的能力，癌癥細胞在受到DNA攻擊下特別脆弱。某些癌細胞在DNA修復方面甚至有特別缺陷，它們對于質子射線會更加敏感（即質子療法會更加合適）。

　　質子是一種基本粒子，是原子核的一部分。它和傳統(tǒng)放療所使用的X射線較為不同，二者進入物質時表示出的物理行為也大相徑庭。X射線是一種電磁波，它在進入人體后立即放射出較高劑量的輻射，然后其輻射劑量以指數(shù)方式降低，直到離開人體。

　　福教授：高劑量質子治療和斷層放療治療脊索瘤相關研究

　　研究目的：聯(lián)合手術或單獨治療未切除的腫瘤，評估骶骨脊索瘤質子治療(PT)和/或調強放射治療(IMRT)的療效和毒性，以好轉對腫瘤局部控制和總生存期(OS)。

　　研究方法：2005年11月至2018年6月期間，41名患者在居里研究所接受了骶骨脊索瘤放射治療，其中13例患者接受了單純放療，28例患者接受了質子及調強放射聯(lián)合治療。11例患者僅局部放療，30例患者為手術聯(lián)合放療。

　　研究結果:中位隨訪46個月(范圍0-125月)，8例局部復發(fā)，7例發(fā)生遠處轉移(是骨和肺)。2年和5年局部復發(fā)率分別為11.4%C(0.65~22.2%)和29%C(10.5~47.4%)。隨訪期間死亡10例(24.4%)。估計的2年和5年生存率分別為91.4%CI(82.5-全切)和74.5%(59.4-93.5%)。纖維化、馬尾綜合征和疼痛是較常見的晚期毒性。單獨放療組與質子聯(lián)合調強放療組比較顯示，Tomo放療組中急性和晚期膀胱炎、晚期直腸炎的發(fā)生率明顯更高SHR=0.12 IC95%(0.01-0.90[p=.04])。比較證實了質子可以保護直腸和膀胱、避免放療損傷。

　　結論：放療對于好轉骶骨脊索瘤局部腫瘤控制仍然至關重要，質子聯(lián)合放療可以實現(xiàn)對危險中的器官的保護，從而降低放療所致晚期毒性的發(fā)生率。

　　RBE:相對生物合適性。

　　V60小于50%:接收60gy的體積不能超過50%。

　　本研究表明質子的結合，治療和斷層治療是治療骶脊索瘤的一個很好的選擇，因為它允許急性和與單獨使用斷層掃描治療相比，晚期毒性降低。這些結果需要在更多患者的前瞻性研究中得到證實。

　　多學科咨詢MDT聯(lián)合治療脊索瘤的重要性

　　關于如何延長脊索瘤的存活期、降低復發(fā)幾率？

　　脊索瘤的優(yōu)選治療方式是手術切除隨著顯微外科和神經內鏡技術的發(fā)展,在較大限度切除腫瘤的同時保護神經功能、好轉生命質量成為外科手術切除的基本原則。接受全切除手術的患者在無進展生存期和總體生存期方面明顯獲益[416]一次手術尤為重要,應盡可能實現(xiàn)受累骨質的充分切除及重要結構的充分減壓和妥善保護。應根據(jù)顱底脊索瘤的具體部位、侵及范圍和生長特點，同時結合術者的專長,選擇合理的手術策略和入路,包括單純經神經內鏡、顯微鏡下、顯微鏡與神經內鏡“雙鏡聯(lián)合”以及分期行不同入路手術等。手術操作時應盡量做到4個減少，即減少重復操作、減少視角變化、減少器械進出術野的次數(shù)、減少更換器械的次數(shù)。由多學科具備豐富經驗的醫(yī)生合作手術有助于復雜病變的處理。神經導航、神經電生理監(jiān)測術中超聲的應用可提高手術的順利性，減少手術嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

　　福洛里希教授則認為：對于脊索瘤患者來說，選擇一個配合高效的脊索瘤MDT多學科中心是重要的。它可以有專門的有經驗的團隊來治療脊索瘤，根據(jù)患者的病情制定合理的治療方案，可以從一開始就對患者進行有規(guī)劃的系統(tǒng)治療。此外，合理的MDT多學科治療對脊索瘤患者預后的影響也很大，術前KPS評分也很重要。

　　面向國內的腦腫瘤疾病患者，INC國際神經外科顧問團專家可以跟神經腫瘤科專家、質子放療等專家聯(lián)合多學科咨詢(MDT)，提供國際前沿的綜合治療意見。

　　國際脊索瘤手術教授

　　福教授一直被國內外同仁譽為“國際神經內鏡及顱底手術的教授”，以神經內鏡技術及顯微神經外科手術較為見長。他神經內鏡‘筷子手法’，為國際神經內鏡發(fā)展和顱底顯微手術技術進步貢獻卓著。福教授及其團隊擁有著國際上較大的脊索瘤患者群，精鉆脊索瘤等顱底復雜腫瘤20多年，至今已經擁有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高難度顱底和顱頸交界脊索瘤。大部分脊索瘤患者在接受福教授團隊治療前均在其他醫(yī)院做過手術，這類患者手術治療更加困難。福教授手術的大多數(shù)患者得到順利全切、無并發(fā)癥、低復發(fā)率。無進展生存期：5年和10年分別達到52.1%、23.6%；總生存期：5年和10年分別達到75.1%、52.9%。

　　參考資料：1.脊索瘤專家共識的解讀與探討（2015）

　　2.doi:10.1016/j.bbcan.2022.188796.　　

• 文章標題：【INC國際福教授多學科MDT研究】手術+質子治療脊索瘤可生活得更好？生存得更久？
• 更新時間：2023-11-29 10:09:58