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引言：腦子里長(zhǎng)了瘤，比如腦膜瘤、脊索瘤、顱咽管瘤、垂體瘤等顱底腫瘤疾病，遇見(jiàn)了這些“頭”等大事兒，手術(shù)通常是一解決之道。經(jīng)常會(huì)有患者問(wèn)：我的腦瘤手術(shù)是微創(chuàng)么？手術(shù)要“開(kāi)顱”才能解決嗎？事實(shí)上，并非如此，手術(shù)入路主要取決于瘤種、大小、生長(zhǎng)特點(diǎn)、位置及醫(yī)療條件等諸多因素。
顱底脊索瘤以其臨床侵襲性而聞名，盡管其組織學(xué)特征相對(duì)良性。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)包括一次出現(xiàn)時(shí)的較大手術(shù)切除，然后放療（較好是粒子放療）。眾所周知，手術(shù)中腫瘤切除的范圍在無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)中起著重要作用。然而顱底脊索瘤手術(shù)一直是國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的較大挑戰(zhàn)，國(guó)際范圍內(nèi)能成功駕馭此類(lèi)手術(shù)的神經(jīng)外科專(zhuān)家并不多。
侵襲性脊索瘤的手術(shù)挑戰(zhàn)
脊索瘤手術(shù)之難，難在何處？一是腫瘤高度惡性，二是所在位置復(fù)雜。顱底脊索瘤常如此生，背靠腦干，頂上垂體，兩邊海綿竇（眼、面神經(jīng)所在），還常質(zhì)地堅(jiān)硬、侵蝕骨質(zhì)，神外較大的兩難之地——腦干、海綿竇，這脊索瘤全包了。在此大腦兇險(xiǎn)之地，手術(shù)要把腫瘤準(zhǔn)確切除，且不傷及腦干、海綿竇內(nèi)豐富的神經(jīng)血管，稍有馬虎就會(huì)釀成大禍，輕則神經(jīng)損傷，重則癱瘓。難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、治愈率低，這場(chǎng)手術(shù)注定是一場(chǎng)生死“硬仗”。要想實(shí)現(xiàn)脊索瘤的切除，手術(shù)往往如切如磋，如琢如磨，對(duì)主刀醫(yī)生、對(duì)手術(shù)器械、對(duì)手術(shù)室設(shè)備環(huán)境更是要求較高。
一旦脊索瘤包繞了周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，比如和顱內(nèi)的腦干、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦粘連的緊密的時(shí)候，如果想通過(guò)手術(shù)達(dá)到良好的治療效果，更加困難。當(dāng)腫瘤當(dāng)硬膜內(nèi)擴(kuò)張發(fā)生時(shí)，動(dòng)脈被脊索瘤包裹住，此時(shí)會(huì)增加手術(shù)的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)并降低完全切除的可能性。由于存在脆弱的穿支動(dòng)脈和位于中線(xiàn)位置，椎基底動(dòng)脈包裹可能更大的障礙。有趣的是，腫瘤殘余大多位于椎基底動(dòng)脈。殘余腫瘤通常是由于沒(méi)有見(jiàn)到病變而殘留或由于切除風(fēng)險(xiǎn)太大而主動(dòng)殘留。
圖1：逐步內(nèi)鏡鼻內(nèi)剝離附著于腦干前和基底動(dòng)脈的脊索瘤。A.初始鈍性剝離將腫瘤與基底動(dòng)脈和腦干分離。B.用剪刀在腫瘤的一側(cè)進(jìn)行尖銳的解剖。C.從基底動(dòng)脈上的穿支血管上順利切除腫瘤的較后一部分。D.穿支血管上留有少量殘余的較終視圖(圓圈)。
得益于不同的手術(shù)技術(shù)，顱底脊索瘤全切或次全切實(shí)例兩則
INC國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員、國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)主席以及法國(guó)巴黎Lariboisiere醫(yī)院神經(jīng)外科主席Sebastien Froelich教授在對(duì)脊索瘤包裹椎基底動(dòng)脈是否會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并阻礙切除的完整性的研究中，發(fā)表了相關(guān)案例，結(jié)果發(fā)表在2020年9月的《Oper Neurosurg(Hagerstown)》雜志中。
我們的腦殼，學(xué)名顱骨。腦腫瘤長(zhǎng)在顱骨內(nèi)，大多數(shù)腦腫瘤需要打開(kāi)顱骨才能接近腫瘤，也就是我們平時(shí)說(shuō)的開(kāi)顱手術(shù)，通過(guò)手術(shù)把腫瘤全部切掉，這樣做一是為了明確病理，二是減輕腫瘤負(fù)荷。而神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)主要利用鼻腔的天然通道，順暢自然地到達(dá)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)，在神經(jīng)外科領(lǐng)域也占有一席之地。其實(shí)，不管是開(kāi)顱手術(shù)，還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不同類(lèi)型的顱底脊索瘤患者均能受益其中。手術(shù)入路主要取決于腫瘤硬膜內(nèi)延伸的程度、側(cè)位、上頸椎和顱頸交界處（CVJ）的受累程度等。以下這兩則案例可以幫助我們更加直觀的了解。
不開(kāi)顱、微創(chuàng)下的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除
神經(jīng)內(nèi)鏡是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)的一雙“慧眼”。顱底脊索瘤起源于顱底中線(xiàn)區(qū)域骨質(zhì)，為硬膜外腫瘤。對(duì)于該類(lèi)腫瘤，經(jīng)鼻入路可通過(guò)鼻腔自然通道直接到達(dá)腫瘤本身，可避免牽拉腦組織，同時(shí)可減少損傷腫瘤周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新以及神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已成為顱底脊索瘤的優(yōu)選治療方法。
概括來(lái)說(shuō)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：
1、能通過(guò)狹小的通道到達(dá)深處的病變組織，不用開(kāi)顱，出血量少，實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)”。
2、可以近距離抵達(dá)病變位置，且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能靠近腫瘤去觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對(duì)正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導(dǎo)致的出血。
3、神經(jīng)內(nèi)鏡還可在術(shù)中提供實(shí)時(shí)圖像,將內(nèi)鏡置入瘤腔中檢查有無(wú)腫瘤殘余,從而更細(xì)致地控制深部腫瘤的切除范圍，全切率高且避免術(shù)后復(fù)發(fā)。
病史摘要：一名38歲斜坡脊索瘤女士，脊索瘤包裹基底動(dòng)脈和左大腦后動(dòng)脈，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡次全切除后，并無(wú)神經(jīng)功能缺損，無(wú)其他并發(fā)癥，后續(xù)接受質(zhì)子放療。
圖2所示：神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)的說(shuō)明性案例。左圖:術(shù)前MRI顯示上斜坡脊索瘤包裹基底動(dòng)脈和左大腦后動(dòng)脈(箭頭)。中間圖:顯示手術(shù)入路和術(shù)中腫瘤從血管逐步剝離的圖像。右圖:術(shù)后MRI顯示腫瘤幾乎完全切除。
Froelich教授利用神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)筷子手法，做到了對(duì)于高難度包裹椎動(dòng)脈的顱底脊索瘤的較大限度的次全切，避免損傷周邊的神經(jīng)、血管及正常腦組織，將損傷和術(shù)后并發(fā)癥的可能性降到了較低。
高切除率顯微外科手術(shù)
對(duì)于顱底脊索瘤的手術(shù)入路目前有多種選擇，開(kāi)顱顯微鏡手術(shù)即是其中之一，這要求神經(jīng)外科醫(yī)生的技術(shù)手法嫻熟，且能合適保障患者無(wú)神經(jīng)損傷。
病史摘要：一名45歲的男士被發(fā)現(xiàn)有顱頸交界區(qū)脊索瘤后，F(xiàn)roelich教授為他進(jìn)行的是開(kāi)顱手術(shù)，同時(shí)輔以?xún)?nèi)窺鏡探查，腫瘤得以完整切除，無(wú)其他并發(fā)癥。
圖3所示：使用前外側(cè)入路的開(kāi)顱手術(shù)的說(shuō)明性案例。左側(cè)圖像:術(shù)前MRI顯示顱頸交界區(qū)脊索瘤包裹左側(cè)椎動(dòng)脈硬膜內(nèi)部分(箭頭)。中間圖:從右側(cè)顯示手術(shù)入路的示意圖，以及從左側(cè)椎動(dòng)脈逐步剝離腫瘤的術(shù)中圖像，在手術(shù)結(jié)束時(shí)內(nèi)鏡下可以看到兩個(gè)保存完整的椎動(dòng)脈。右圖:術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除，左側(cè)椎動(dòng)脈通暢(箭頭)。
以上兩則案例均出自一位在神經(jīng)外科領(lǐng)域大有名氣的青年才俊、國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡開(kāi)拓者以及被譽(yù)為“顱底手術(shù)教授”法國(guó)Sebastien Froelich教授之手。他同時(shí)也是INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、更是年紀(jì)輕輕就當(dāng)任了國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)（WFNS）顱底手術(shù)委員會(huì)主席。
椎基底動(dòng)脈包裹腫瘤的切除技術(shù)
術(shù)前評(píng)估：無(wú)論是開(kāi)顱手術(shù)還是內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，都應(yīng)遵從以下操作。術(shù)前評(píng)估包括較近的腦部MRI等，以評(píng)估骨質(zhì)損害的程度，并幫助規(guī)劃手術(shù)入路。數(shù)字減影血管造影在這些病例中很少使用，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為它在增加信息的同時(shí)具有相對(duì)侵入性。
手術(shù)入路選擇：此類(lèi)病變手術(shù)入路的選擇取決于硬膜內(nèi)延伸的程度、側(cè)位、上頸椎和顱椎交界處（CVJ）的受累程度，以及先前手術(shù)使用過(guò)的手術(shù)入路。椎基底動(dòng)脈包裹本身并不是決定手術(shù)入路的主要因素。選擇手術(shù)入路的目的是一次手術(shù)盡可能完整地切除腫瘤。一開(kāi)始手術(shù)的情況如此，如果手術(shù)失敗對(duì)于患者打擊較大。
手術(shù)設(shè)備：常規(guī)使用相關(guān)的顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)和術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航。
手術(shù)操作技巧：當(dāng)術(shù)前MRI顯示腫瘤包裹椎基底動(dòng)脈時(shí)，腫瘤切除首先通過(guò)溫和的去包膜，同時(shí)避免過(guò)度牽引。一旦被包裹的血管進(jìn)入視野，就可以用抽吸器進(jìn)行平滑的重復(fù)劃動(dòng)，因?yàn)榧顾髁鐾窍鄬?duì)較軟的腫瘤。使用“筷子技術(shù)”雙手解剖也可用于更堅(jiān)固和/或粘連嚴(yán)重的情況。優(yōu)先考慮保留功能，而不是損傷正常腦組織下進(jìn)行切除，如果腫瘤過(guò)于粘附在血管上，腫瘤殘余物將自動(dòng)留在原位。
圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)窺鏡和抽吸（或其他器械）可以類(lèi)似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。
內(nèi)窺鏡探查腫瘤殘余：使用有角度的內(nèi)窺鏡（開(kāi)顱手術(shù)和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路）進(jìn)行較后一次檢查是檢查手術(shù)區(qū)域是否存在可能隱藏在盲點(diǎn)的腫瘤殘留的有用的輔助手段。圖2和圖3顯示了開(kāi)顱和內(nèi)鏡下腫瘤切除的說(shuō)明性病例。
結(jié)論
動(dòng)脈包裹無(wú)疑增加了顱底脊索瘤的手術(shù)難度和血管風(fēng)險(xiǎn)。Froelich教授的研究表明：只要這種可以順利操作，風(fēng)險(xiǎn)可接受，切除率也能得到確定，但有些情況下相關(guān)血管上的殘留物會(huì)妨礙全切除。當(dāng)然對(duì)于椎基底動(dòng)脈包膜的患者，順利前提下較大限度的切除比留下后遺癥的全切更重要。同時(shí)，不管是選擇開(kāi)顱手術(shù)還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，建議尋求在該手術(shù)領(lǐng)域具有豐富成功經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家進(jìn)行，這是避免長(zhǎng)期性神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，且保障術(shù)后生活質(zhì)量和相關(guān)功能的重要因素。國(guó)內(nèi)顱底脊索瘤等復(fù)雜位置的腦腫瘤及腦血管病變患者，若想尋求國(guó)際上更高質(zhì)量、更大范圍的順利手術(shù)切除方案，可選擇遠(yuǎn)程咨詢(xún)INC國(guó)際教授。
- 文章標(biāo)題：得益于不同的手術(shù)技術(shù)，高難度顱底脊索瘤高切除案例兩則
- 更新時(shí)間：2022-04-13 16:18:09
