顱底脊索瘤背靠腦干，頂上垂體，兩邊海綿竇（眼、面神經(jīng)所在），還常質(zhì)地堅(jiān)硬、侵蝕骨質(zhì)，神外兩難之地——腦干、海綿竇，這脊索瘤全包了。目前的治療標(biāo)準(zhǔn)包括先進(jìn)行手術(shù)，然后放療。眾所周知，手術(shù)中腫瘤切除的范圍在無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)中起著重要作用。然而顱底脊索瘤手術(shù)一直是世界神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

　　在此大腦兇險(xiǎn)之地，手術(shù)要把腫瘤順利切除，且不傷及腦干、海綿竇內(nèi)豐富的神經(jīng)血管，對主刀醫(yī)生、對手術(shù)器械、對手術(shù)室設(shè)備環(huán)境更是要求高。

　　一旦脊索瘤包繞了周圍重要結(jié)構(gòu)，比如和顱內(nèi)的腦干、基底動脈、頸內(nèi)動脈、下丘腦粘連的非常緊密的時(shí)候，如果想通過手術(shù)達(dá)到良好的治療效果，更加困難。當(dāng)動脈被脊索瘤包裹住，此時(shí)會增加手術(shù)的復(fù)雜性和永久性神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，并降低完全切除的可能性。由于存在脆弱的穿支動脈和位于中線位置，椎基底動脈包裹可能更大的障礙。然而，腫瘤殘余大多位于椎基底動脈。殘余腫瘤通常是由于沒有見到病變而殘留或由于切除風(fēng)險(xiǎn)太大而主動殘留。顱底脊索瘤包裹椎基底動脈易大出血、難全切？又該如何應(yīng)對呢？

　　顱底脊索瘤全切或次全切實(shí)例兩則

　　開顱手術(shù)，還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)入路主要取決于腫瘤硬膜內(nèi)延伸的程度、側(cè)位、上頸椎和顱頸交界處（CVJ）的受累程度等。INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會（WFNS）顱底手術(shù)委員會前主席Sebastien Froelich（福洛里希）教授在對脊索瘤包裹椎基底動脈是否會增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并阻礙切除的完整性的研究中，發(fā)表了相關(guān)案例，結(jié)果發(fā)表在2020年9月的《Oper Neurosurg(Hagerstown)》雜志中。

　　不開顱、微創(chuàng)下的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除

　　神經(jīng)內(nèi)鏡是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為神經(jīng)外科醫(yī)生帶來的一雙“慧眼”。顱底脊索瘤起源于顱底中線區(qū)域骨質(zhì)，為硬膜外腫瘤。對于該類腫瘤，經(jīng)鼻入路可通過鼻腔自然通道直接到達(dá)腫瘤本身，可避免牽拉腦組織，同時(shí)可減少損傷腫瘤周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。但如果操作不當(dāng)，仍存在術(shù)后存在腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對于腫瘤主體位于外側(cè)時(shí)存在暴露不良、切除不全等缺點(diǎn)。內(nèi)鏡只是一個(gè)工具，它對于某些適應(yīng)癥來說是好的，但不是都合適。一些情況下可能需要神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療。

Froelich教授演講截圖：經(jīng)鼻內(nèi)鏡示意圖

　　‍概括來說，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：

　　1能通過狹小的通道到達(dá)深處的病變組織，不用開顱。

　　2可以近距離抵達(dá)病變位置，且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能靠近腫瘤去觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導(dǎo)致的出血。

　　3神經(jīng)內(nèi)鏡還可在術(shù)中提供實(shí)時(shí)圖像,將內(nèi)鏡置入瘤腔中檢查有無腫瘤殘余,從而更精細(xì)地控制深部腫瘤的切除范圍，全切率高且避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　福教授顱底脊索瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡案例

　　病史摘要：一名38歲斜坡脊索瘤女士，脊索瘤包裹基底動脈和左大腦后動脈，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡次全切除后，并無神經(jīng)功能缺損，無其他并發(fā)癥，后續(xù)接受質(zhì)子放療。

　　▼圖1所示：神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)的說明性案例。左圖：術(shù)前MRI顯示上斜坡脊索瘤包裹基底動脈和左大腦后動脈(箭頭)。中間圖：顯示手術(shù)入路和術(shù)中腫瘤從血管逐步剝離的圖像。右圖：術(shù)后MRI顯示腫瘤幾乎完全切除。

　　高切除率顯微外科手術(shù)

　　對于顱底脊索瘤的手術(shù)入路目前有多種選擇，開顱顯微鏡手術(shù)即是其中之一，這要求神經(jīng)外科醫(yī)生的技術(shù)手法。

　　福教授顱頸交界區(qū)脊索瘤開顱手術(shù)案例

　　病史摘要：一名45歲的男士被發(fā)現(xiàn)有顱頸交界區(qū)脊索瘤后，福教授為他進(jìn)行的是開顱手術(shù)，同時(shí)輔以內(nèi)鏡探查，腫瘤得以完整切除，無其他并發(fā)癥。

　　▼圖2所示：使用前外側(cè)入路的開顱手術(shù)的說明性案例。左側(cè)圖像：術(shù)前MRI顯示顱頸交界區(qū)脊索瘤包裹左側(cè)椎動脈硬膜內(nèi)部分(箭頭)。中間圖：從右側(cè)顯示手術(shù)入路的示意圖，以及從左側(cè)椎動脈逐步剝離腫瘤的術(shù)中圖像，在手術(shù)結(jié)束時(shí)內(nèi)鏡下可以看到兩個(gè)保存完整的椎動脈。右圖：術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除，左側(cè)椎動脈通暢(箭頭)。

　　椎基底動脈包裹腫瘤的切除技術(shù)

　　術(shù)前評估：無論是開顱手術(shù)還是內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，都應(yīng)遵從以下操作。術(shù)前評估包括最近的腦部MRI等，以評估骨質(zhì)破壞的程度，并幫助規(guī)劃手術(shù)入路。數(shù)字減影血管造影在這些病例中很少使用，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為它在增加信息的同時(shí)具有相對侵入性。

　　手術(shù)設(shè)備：可以近距離抵達(dá)病變位置，且術(shù)中視野良好、立體感強(qiáng)，能靠近腫瘤去觀察腫瘤及周邊血管、神經(jīng)、腦組織等，同時(shí)避免對正常腦組織的牽拉，也避免盲目穿刺導(dǎo)致的出血。

　　手術(shù)入路選擇：此類病變手術(shù)入路的選擇取決于硬膜內(nèi)延伸的程度、側(cè)位、上頸椎和顱椎交界處（CVJ）的受累程度，以及先前手術(shù)使用過的手術(shù)入路。椎基底動脈包裹本身并不是決定手術(shù)入路的主要因素。選擇手術(shù)入路的目的是一次手術(shù)盡可能完整地切除腫瘤。第一次手術(shù)的情況尤其如此，如果手術(shù)失敗對于患者打擊巨大。常規(guī)使用相關(guān)的顱神經(jīng)監(jiān)測和術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航。

　　手術(shù)操作技巧：當(dāng)術(shù)前MRI顯示腫瘤包裹椎基底動脈時(shí)，腫瘤切除首先通過溫和的去包膜，同時(shí)避免過度牽引。一旦被包裹的血管進(jìn)入視野，就可以用抽吸器進(jìn)行平滑的重復(fù)劃動，因?yàn)榧顾髁鐾窍鄬^軟的腫瘤。使用“筷子技術(shù)”雙手解剖也可用于更堅(jiān)固和/或粘連嚴(yán)重的情況。優(yōu)先考慮保留功能，而不是損傷正常腦組織下進(jìn)行切除，如果腫瘤過于粘附在血管上，腫瘤殘余物將自動留在原位。

　　▼圖示為筷子技術(shù)，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內(nèi)鏡和抽吸（或其他器械）可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導(dǎo)手中。旋轉(zhuǎn)軸與抽吸尖端的遠(yuǎn)端角度結(jié)合可以將小手指運(yùn)動轉(zhuǎn)換成暴露深度中的360度范圍。

　　內(nèi)鏡探查腫瘤殘余：使用有角度的內(nèi)鏡（開顱手術(shù)和內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路）進(jìn)行最后一次檢查是檢查手術(shù)區(qū)域是否存在可能隱藏在盲點(diǎn)的腫瘤殘留的非常有用的輔助手段。

　　結(jié)論

　　動脈包裹無疑增加了顱底脊索瘤的手術(shù)難度和血管風(fēng)險(xiǎn)。福教授的研究表明：如果可以順利操作，風(fēng)險(xiǎn)可接受，但有些情況下相關(guān)血管上的殘留物會妨礙全切除。當(dāng)然對于椎基底動脈包膜的患者，在保障患者生活質(zhì)量前提下盡可能的切除比留下后遺癥的積極全切更重要。同時(shí)，不管是選擇開顱手術(shù)還是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，建議尋求在該手術(shù)領(lǐng)域具有豐富成功經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行，這是避免永久性神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，且保障術(shù)后生活質(zhì)量和相關(guān)功能的重要因素。

• 文章標(biāo)題：顱底脊索瘤包裹椎基底動脈易大出血？難全切？
• 更新時(shí)間：2024-10-31 15:47:17